腦神經外科中貧血的治療

 

Anaemia and red blood cell transfusion in intracranial neurosurgery: a comprehensive review
British Journal of Anaesthesia, 120 (5): 988e998 (2018)
這篇文章討論了關於Hb控制、出血、輸血以及其他關於血液方面的治療，本文將會參照此研究依序討論整理。

血紅素Hb應該控制在多少範圍各科看法略有不同，根據此篇Review ，接受開顱手術的病人，9.0～10.0 g/dl是可以接受的。血紅素的功能在於攜氧，但是多少血紅素才夠呢？ICU book 4th說明正常人可以耐受Hb 5
，而哺乳動物實驗甚至可以達到1.5g/dl而沒有明顯的呼吸變化。原因在於貧血時輸送的氧氣雖然減少，但是氧氣提取的比例卻會增加來代償。因此書中建議以中心靜脈氧合接近50%時再開始輸血即可。因為當50%的氧氣被組織拿走後，組織與血液的氧濃度趨近一致，失去濃度差，氧氣也就無法擴散至組織，此時已達到氧氣交換的極限，輸血才能替組織帶來更多的氧氣。這篇文章中提及，健康受試者在Hb 5
則會有認知功能障礙，在嚴重腦傷的病人中<9 g/dl則會有較差的神經學預後。那麼比較高的Hb有沒有什麼好處呢？ Hb超過11g/dl，在蜘蛛膜下出血SAH病人中較不容易發生血管痙攣這個嚴重併發症。然而許多研究比較Hb<7 vs. Hb<10兩個啟動輸血的標準，在心臟手術中，著名的研究TRICS III Clinical Trials發現兩者預後以及併發症上沒有顯著差別。但是在開顱手術中Hb<10就輸血卻會顯著增加栓塞以及出血的風險！因此本段落的小結論為Hb<7或是出血無法立即獲得控制時，再進行輸血。原本Hb就高的病人在腦出血的預後可能較佳，但隨意輸血卻會惡化預後並增加併發症。

既然輸血有諸多缺點，甚至有增加死亡率的趨勢，此研究接下來便討論哪些方式可以避免輸血。避免輸血最重要的方式就是避免出血，既然輸血有諸多缺點，甚至有增加死亡率的趨勢，此研究接下來便討論哪些方式可以避免輸血。避免輸血最重要的方式就是避免出血，Tranexamic acid(TXA)阻斷Plasminogen纖溶酶原活化成Plasmin纖溶酶，避免纖溶酶溶解凝血纖維。諸多研究顯示TXA可以有效降低出血、輸血以及再出血，並在CRASH 2 trial中顯著降低ICH腦實質出血的死亡率！可是有篇2013年的Meta-analysis提及在SAH的病人中會增加術後腦缺氧的風險，不過細究發現這篇Meta收錄的研究TXA常常使用超過十天，因此這個風險本文作者認為待商榷，因為現在通常不會用這麼久。

還有各種眉角可以注意，每個主治醫師的習慣也不同。常見的像是術後Vit.C/K，雖然不一定有實證支持，未來若有進展我會再更新。還有避免NSAIDs的使用，然而Ketorolac的超強力止痛效果使得神經外科頗為愛用，有次我胃痙攣痛的快要pain shock，親身體會了一針Keto的奇效。然而一般外科的醫師對它卻避之唯恐不及，他們通常會建議病人自費使用COX-2 selective inhibitor(ex: PO. celecoxib/IV.Parecoxib ) ，除了避免影響血小板外更可避免腸胃出血甚至可怕的胃穿孔，而且其實也不貴，因此我未來也想這麼做。